Με την συμπλήρωση της παρακάτω φόρμας συναινείτε στην χρήση των στοιχείων σας για την καταγραφή στην ειδική πλατφόρμα της νέας δομής φροντίδας για τις ευπαθείς ομάδες “Μένουμε Σπίτι”

 

Παρακαλούμε συμπληρώστε όλα τα παρακάτω στοιχεία για να σταλεί το αίτημά σας

Ποίο είναι το αντικείμενο της επικοινωνίας;

Σε ποια ομάδα ανήκετε;
ΟΜΑΔΑ ΑΟΜΑΔΑ Β

Όνοματεπώνυμο (υποχρεωτικό)

Διέυθυνση

Email (υποχρεωτικό)

Τηλέφωνο

Ημερομηνία Γέννησης

Μήνυμα

Αποδοχή των Όρων Χρήσης

Captcha image
captcha

Captcha field